{"id":7814,"date":"2016-11-09T10:15:00","date_gmt":"2016-11-09T09:15:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.ioveneto.it\/?post_type=pathology&#038;p=7814"},"modified":"2023-10-18T10:31:40","modified_gmt":"2023-10-18T08:31:40","slug":"tumore-dello-stomaco","status":"publish","type":"pathology","link":"https:\/\/www.ioveneto.it\/pathology\/tumore-dello-stomaco\/","title":{"rendered":"Tumore dello stomaco"},"content":{"rendered":"\n<p>Nonostante il declino dell\u2019incidenza, il tumore gastrico rimane tra i pi\u00f9 importanti problemi di salute in oncologia. Questa neoplasia&nbsp;rappresenta, infatti, il 4% di tutte le neoplasie in entrambi i sessi ed \u00e8 al sesto posto come incidenza (13.7 casi\/100.000 individui) e al quarto posto come mortalit\u00e0 (10.3 decessi\/100.000). A livello mondiale rappresenta la quinta neoplasia incidente tra gli uomini (19.5 casi\/100.000) e la settima tra le donne (9.3 casi\/100.000).<\/p>\n\n\n\n<p>In Italia si stimano circa 14.500 nuovi casi ogni anno e si piazza al quinto posto come incidenza negli uomini (5% di tutte le neoplasie) e al sesto posto nelle donne (3%), mentre in Veneto come incidenza \u00e8 circa il 9\u00b0 tumore negli uomini e l\u201911\u00b0 nelle donne.<\/p>\n\n\n\n<p>I tumori dello stomaco originano nella maggior parte dei casi dalla mucosa ghiandolare (la parte pi\u00f9 interna della parete gastrica) e sono per lo pi\u00f9&nbsp;adenocarcinomi mentre altri istotipi tumorali sono rari (GIST, sarcomi, linfomi, forme neuroendocrine). L\u2019adenocarcinoma, crescendo, coinvolge dapprima i linfonodi loco-regionali adiacenti lo stomaco e solo pi\u00f9 tardivamente pu\u00f2 invadere organi vicini, come il pancreas, il colon, la milza ed il fegato. Attraverso il sangue pu\u00f2 poi metastatizzare in organi distanti, come polmone e fegato, oppure, con meccanismi diversi, si pu\u00f2 estendere al peritoneo, una delle sedi pi\u00f9 frequenti e spesso causa di inoperabilit\u00e0 della malattia.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Prevenzione<\/h2>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>I principali fattori di rischio per lo sviluppo del tumore gastrico sono:<\/p>\n\n\n\n<ul>\n<li>infezione da Helicobacter pilori (Hp), agente patogeno che induce una gastrite cronica;<\/li>\n\n\n\n<li>eccessivo consumo di carni rosse, cibi salati ed affumicati o conservati (che spesso contengono nitrati);<\/li>\n\n\n\n<li>dieta povera di frutta e verdura;<\/li>\n\n\n\n<li>fumo di sigaretta;<\/li>\n\n\n\n<li>pregressa resezione gastrica (solitamente per ulcera);<\/li>\n\n\n\n<li>storia familiare di cancro dello stomaco: la maggior parte dei casi \u00e8 rappresentata da casi sporadici ma esistono anche forme ereditarie (meno del 5% dei casi).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>La maggiore possibilit\u00e0 di prevenire il tumore dello stomaco consiste quindi nell\u2019eradicazione dell\u2019infezione da Helicobacter pilori, nel limitare nella dieta i cibi considerati parte dei&nbsp;fattori di rischio, incrementando quelli protettivi (dieta mediterranea). \u00c8&nbsp;inoltre importante l\u2019astensione dal fumo, il controllo endoscopico periodico nelle forme familiari e nei soggetti sottoposti a resezione gastrica per ulcera.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Sintomi<\/h2>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Lesioni in stadio precoce possono decorrere del tutto asintomatiche e venire diagnosticate in corso di endoscopia eseguita per altri motivi. Possono insorgere sintomi generali come stanchezza, inappetenza, febbricola, perdita di peso oppure sintomi correlati alla sede del tumore: difficolt\u00e0 di digestione, eruttazioni postprandiali, senso di ripienezza precoce, generalmente pi\u00f9 frequenti quando il tumore origina al passaggio esofago-stomaco (cardias) o al passaggio stomaco-duodeno (piloro). Nausea, dolore gastrico, vomito, ematemesi (sangue vomitato) e melena (sangue digerito nelle feci) sono in genere segni di una malattia pi\u00f9 avanzata.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Diagnosi<\/h2>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Gli esami per la diagnosi consentono di caratterizzare la malattia dal punto di vista cellulare e di stabilirne l\u2019origine mentre la stadiazione permette di definire l\u2019estensione di malattia sia a livello locale che a distanza. Vengono individuati 4 stadi sulla base dei&nbsp;criteri &#8220;TNM&#8221;&nbsp;che tengono conto della grandezza del tumore (T), dell&#8217;eventuale coinvolgimento dei&nbsp;linfonodi&nbsp;loco-regionali (N) e della presenza di metastasi a distanza (M). Essi comprendono:<\/p>\n\n\n\n<ul>\n<li><strong>Anamnesi ed esame obiettivo<\/strong>: il primo passo per una corretta diagnosi \u00e8 l&#8217;attenta valutazione da parte del medico di eventuali segni e sintomi, oltre ad accertare se in famiglia sono presenti altri casi di tumore gastrico.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Prelievi ematochimici<\/strong>: hanno lo scopo di valutare la presenza di anemia e la funzionalit\u00e0 d\u2019organo. Pu\u00f2 essere utile, ai fini di un completamento diagnostico e per il monitoraggio della risposta alla terapia, la misurazione dei livelli dei marcatori tumorali (CEA e CA19-9). Occorre tuttavia precisare che una loro elevazione non \u00e8 elemento definitivo sul quale basare le scelte cliniche poich\u00e9 essi si elevano anche in caso di infiammazione od in presenza di forme tumorali a carico di altri distretti.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS)<\/strong>: \u00e8 l\u2019indagine endoscopica che permette l\u2019esplorazione visiva diretta della prima parte del tubo digerente, sino al duodeno, che si attua mediante endoscopio flessibile (un sottile tubo introdotto attraverso la bocca), attraverso il quale possono essere effettuate manovre quali il prelievo di tessuti (biopsia) che consente la diagnosi istologica. \u00c8&nbsp;l\u2019indagine diagnostica pi\u00f9 importante.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Esame istologico (da biopsia durante EGDS o dopo chirurgia)<\/strong>: eseguito dall\u2019anatomo-patologo, consente la diagnosi di certezza, definisce il sottotipo di tumore nel tessuto prelevato e consente, anche sulla scorta di approfondimenti molecolari (soprattutto il test di valutazione dell\u2019espressione della proteina HER2 sulle cellule tumorali), di definire alcune importanti caratteristiche alla base della scelta terapeutica.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Ecoendoscopia<\/strong>: utilizzata anche nei tumori dell\u2019esofago, \u00e8 un\u2019ecografia realizzata con la stessa modalit\u00e0 della EGDS che pu\u00f2 essere utile per valutare la profondit\u00e0 dell\u2019invasione tumorale nella parete gastrica e lo stato dei linfonodi adiacenti allo stomaco.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>RX del tubo digerente<\/strong>: talvolta pu\u00f2 essere utile per valutare ostacoli al transito alimentare ma non rappresenta una metodica di routine poich\u00e9 poco utile nell\u2019identificare piccole lesioni e non consente prelievi per la diagnosi istologica.<\/li>\n\n\n\n<li><strong><a href=\"https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=EUz8zBuq64g\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Tomografia assiale computerizzata (TAC)<\/a><\/strong> di torace e addome: \u00e8 l\u2019esame radiologico di scelta per definire l\u2019estensione della malattia sia a livello locale che a distanza, sia nella stadiazione iniziale che nei controlli periodici successivi.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Ecografia dell&#8217;addome<\/strong>: \u00e8 un\u2019indagine radiologica non invasiva che consente di eseguire, soprattutto durante il follow up, il controllo degli organi addominali ed in particolare del fegato.<\/li>\n\n\n\n<li><strong><a href=\"https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=8-PQAnm9OCc\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Risonanza magnetica nucleare (RMN)<\/a><\/strong>: \u00e8 un esame radiologico di secondo livello che pu\u00f2 essere utile in caso di dubbi insorti con altre indagini, sia in fase di stadiazione sia nel follow up.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Tomografia a emissione di positroni (PET)<\/strong>: \u00e8 una metodica di medicina nucleare che non rappresenta un esame di prima scelta ma pu\u00f2 essere impiegata, in casi selezionati, per la valutazione della diffusione a distanza della malattia specialmente in caso di dubbi insorti con altri indagini.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Cura<\/h2>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>La terapia del tumore gastrico varia a seconda delle condizioni generali del paziente, degli esami ematochimici, della sede e dell\u2019estensione del tumore. La terapia di scelta \u00e8 rappresentata dalla chirurgia, che spesso, per\u00f2, non pu\u00f2 essere attuata per le frequenti diagnosi in fase avanzata. In questo caso il paziente deve essere valutato per un trattamento sistemico.<\/p>\n\n\n\n<p>La gestione delle neoplasie gastriche richiede la competenza di diverse figure specialistiche (patologo, oncologo medico, chirurgo, medico nucleare, gastroenterologo, radiologo, nutrizionista, radioterapista, psicologo) ed \u00e8 cruciale che \u2013 come avviene allo IOV \u2013 tali figure cooperino nell\u2019ambito di un gruppo multidisciplinare dedicato che stabilisca una strategia terapeutica globale adatta al singolo paziente.&nbsp;La decisione presa dal gruppo viene successivamente condivisa con il paziente ed i familiari nell\u2019ambito del colloquio clinico.<\/p>\n\n\n\n<p>Se la decisione terapeutica \u00e8 di tipo chirurgico il paziente viene avviato al relativo percorso; se la decisione prevede un trattamento chemioterapico oppure chemio-radioterapico antecedente la chirurgia, il paziente entrer\u00e0 nell\u2019iter oncologico-radioterapico. Al termine della cura verranno ripetute le indagini di ristadiazione e presa la decisione terapeutica successiva in base alla risposta ottenuta.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Chirurgia<\/h3>\n\n\n\n<div style=\"height:18px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Il percorso chirurgico \u00e8 caratterizzato da diversi aspetti. Oltre alla ben nota preparazione anestesiologica (valutazione della funzionalit\u00e0 respiratoria, cardiaca e metabolica) allo IOV il paziente viene preso in carico anche dal nutrizionista e dallo psicologo, che valutano la condizione psicofisica generale e mettono in atto eventuali interventi mirati a migliorare tale condizione in previsione dell\u2019atto chirurgico.<br>\nIl nutrizionista ha un ruolo chiave nella valutazione delle necessit\u00e0 del paziente e nella correzione delle carenze con interventi mirati atti a correggere specifici deficit nutrizionali ed a migliorare lo stato metabolico in previsione della chirurgia.<br>\nLo psico-oncologo riveste un ruolo di supporto per il paziente ed i familiari aiutandoli nel percorso di accettazione della malattia oncologica, gestione dell\u2019ansia legata alla diagnosi, alle incertezze sul futuro, al timore del percorso terapeutico proposto.<\/p>\n\n\n\n<p>L\u2019entit\u00e0 dell\u2019asportazione chirurgica \u00e8 in funzione dell\u2019estensione della malattia. Nelle forme pi\u00f9 iniziali, dove la neoplasia si limita agli strati pi\u00f9 superficiali della parete gastrica e non sono riconoscibili linfonodi malati, l\u2019<strong>asportazione endoscopica<\/strong> della lesione pu\u00f2 essere sicura e curativa e rappresentare pertanto la strategia di scelta.<\/p>\n\n\n\n<p>L\u2019indicazione standard nei tumori invasivi (che sono la maggioranza) \u00e8 la rimozione di 2\/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l\u2019organo (gastrectomia totale) a seconda della sede e dell\u2019estensione della neoplasia all\u2019interno dello stesso. In tutti i casi \u00e8 opportuno rimuovere sempre un ampio margine di tessuto sano per evitare che la neoplasia possa riformarsi localmente.<br>\nParte integrante del trattamento chirurgico \u00e8 l\u2019asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale elevata possono essere sede di malattia. In casi selezionati, l\u2019intervento pu\u00f2 essere condotto con un approccio laparoscopico che permette di eseguire le medesime manovre chirurgiche con un intervento meno invasivo.<\/p>\n\n\n\n<p>Il <strong>percorso postoperatorio<\/strong> prevede una riabilitazione intensiva fin dalla prima giornata. La mobilizzazione \u00e8 molto precoce, prevedendo l\u2019uscita dal letto gi\u00e0 dalla prima giornata post-operatoria. Particolare importanza viene data al un rapido recupero motorio, per il quale \u00e8 attivo un servizio di fisiokinesiterapia mirata se il paziente avesse necessit\u00e0 di particolari cure.<br>\nUna particolare attenzione viene posta anche alla riabilitazione respiratoria, che viene intrapresa fin dal primo giorno allo scopo di prevenire le complicanze postoperatorie di tipo broncopolmonare.<br>\nAlla ripresa dell\u2019alimentazione orale dopo l\u2019intervento il paziente viene ripreso in carico dal nutrizionista che imposta un preciso schema di rialimentazione e pasti frazionati anche per il domicilio.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Chemioterapia<\/h3>\n\n\n\n<div style=\"height:18px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Nelle situazioni in cui il tumore appare localmente molto esteso e giudicato non asportabile completamente, la chemioterapia pu\u00f2 essere attuata prima della chirurgia con la finalit\u00e0 di ridurre la neoplasia e renderla asportabile con maggiori chance di radicalit\u00e0.<br>\nLa chemioterapia viene spesso utilizzata come trattamento precauzionale dopo la chirurgia laddove l\u2019esame istologico abbia individuato dei fattori di rischio per la ricomparsa del tumore (estensione del tumore primitivo, presenza di linfonodi locoregionali con presenza di cellule neoplastiche, ect).<br>\nNei pazienti che presentino metastasi a distanza, la chemioterapia rappresenta il trattamento di scelta. I farmaci che pi\u00f9 spesso vengono utilizzati sono rappresentati dai derivati del platino (cisplatino, oxaliplatino), fluoropirimidine (5-fluorouracile, capecitabina orale), taxani, irinotecano, in diverse combinazioni.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Protocolli di ricerca clinica<\/h3>\n\n\n\n<div style=\"height:18px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Una delle attivit\u00e0 dell\u2019Istituto Oncologico Veneto consiste nel disegno e nello sviluppo di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell\u2019utilizzo controllato di nuovi farmaci o strategie terapeutiche non ancora approvate ufficialmente. Tali protocolli possono prevedere l\u2019utilizzo di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o farmaci biologici, la cui azione \u00e8 mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci \u201cintelligenti\u201d). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, \u00e8 opportuno che il paziente si rivolga al proprio medico di fiducia.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Radioterapia<\/h3>\n\n\n\n<div style=\"height:18px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>La radioterapia \u00e8 indicata in casi selezionati e dopo discussione multidisciplinare: pu\u00f2 avere una indicazione in caso di chirurgia non radicale (con residuo sul letto gastrico); pu\u00f2 essere considerata come trattamento precauzionale dopo chirurgia radicale in combinazione alla chemioterapia; pu\u00f2 limitare l\u2019estensione locale di malattia a scopo anche sintomatico, in caso di disturbi correlati alla compressione o infiltrazione degli organi sani vicini o a sanguinamento. Con le nuove tecniche a disposizione, quali la radioterapia a modulazione d\u2019intensit\u00e0 (IMRT) o la radioterapia stereotassica, vi \u00e8 la possibilit\u00e0 di erogare dosi pi\u00f9 elevate di radiazioni con minori effetti collaterali.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Trattamenti palliativi<\/h3>\n\n\n\n<div style=\"height:18px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<ul>\n<li>Chirurgia: nel caso di stenosi (restringimento) non trattabile endoscopicamente o di tumore sanguinante pu\u00f2 essere proposta (di caso in caso e sempre dopo valutazione multidisciplinare) l\u2019attuazione di una chirurgia palliativa che consiste sia nell\u2019asportazione parziale o totale dello stomaco sia nel collegamento tra lo stomaco e l\u2019intestino tenue (by pass gastro-digiunale).<\/li>\n\n\n\n<li>Posizionamento di endoprotesi: quando il tumore non \u00e8 operabile e causa un\u2019ostruzione dello stomaco o del duodeno che non permette il transito dei cibi o dei liquidi, si pu\u00f2 inserire un tubo (endoprotesi) che allarga il restringimento consentendo il transito.&nbsp;Tale intervento viene eseguito per via endoscopica e pu\u00f2 ottenere un significativo miglioramento dei sintomi.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Follow up<\/h2>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico, particolare attenzione viene posta al primo controllo postoperatorio, dopo due settimane, per poter seguire al meglio il recupero sia dal punto di vista nutrizionale, che riabilitativo muscolare e respiratorio. La discussione multidisciplinare viene quindi riaggiornata con l\u2019esito dell\u2019esame istologico definitivo e viene presa dal gruppo la decisione terapeutica successiva, di ulteriore trattamento oncologico, radioterapico, o solo follow-up.<\/p>\n\n\n\n<p>Nei pazienti sottoposti a trattamento curativo il follow up periodico ha lo scopo di identificare precocemente le recidive, in particolare quelle che possono ancora essere suscettibili di trattamento radicale, e di monitorare lo stato nutrizionale del paziente.<br>\nI controlli includono esame clinico, comprensivo del peso corporeo, esami ematochimici, biomarcatori tumorali ed esami strumentali comprensivi di EGDS con periodicit\u00e0 stabilita dal curante sulla base dello stadio della malattia, dei trattamenti eseguiti e dell&#8217;eventuale sintomatologia del paziente.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Sorveglianza nutrizionale<\/h2>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Il tumore dello stomaco \u00e8 uno dei tumori che pi\u00f9 frequentemente si associano a malnutrizione, con ripercussioni sulla qualit\u00e0 di vita e sulla risposta ai trattamenti. \u00c8 necessario, quindi, associare all&#8217;iter diagnostico-terapeutico anche una valutazione nutrizionale con eventuale adeguato intervento di counseling o di supplementazione\/integrazione. A tale scopo \u00e8 presente in Istituto un ambulatorio dedicato.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Cure simultanee<\/h2>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Nella malattia avanzata, l\u2019attivazione precoce delle cure simultanee permette una gestione multidimensionale e multidisciplinare (tra oncologo, nutrizionista, palliativista e psicologo), per la gestione dei sintomi e l\u2019individuazione dei bisogni del paziente e della famiglia in un\u2019ottica di continuum terapeutico nei vari setting assistenziali (ambulatorio, day-hospital o reparti di degenza, hospice e Cure Palliative domiciliari) e nelle varie fasi evolutive della malattia.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Nonostante il declino dell\u2019incidenza, il tumore gastrico rimane tra i pi\u00f9 importanti problemi di salute in oncologia. 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