Tumore dell’esofago

L’insieme delle metodiche strumentali sopracitate permette di ottenere la stadiazione della neoplasia che si può presentare come tumore precoce, neoplasia locoregionale, neoplasia localmente avanzata, neoplasia diffusa.

Le neoplasie precoci, localizzate allo strato più superficiale dell’esofago (la mucosa) possono essere trattate con l’asportazione endoscopica se le caratteristiche della lesione sono tali da permettere una resezione completa e radicale.

Nei casi di infiltrazione della sottomucosa, in assenza di segni di coinvolgimento linfonodale l’intervento chirurgico è la prima scelta.

Quando le indagini dimostrano un quadro di malattia localmente avanzato, per dimensioni ed estensione in profondità della neoplasia e presenza di coinvolgimento linfonodale il trattamento di scelta è la chemioterapia o chemioradioterapia preoperatoria.

In caso invece di malattia estesa ad altri organi il trattamento di prima linea è chemioterapico, secondo protocolli standard o all’interno di protocolli di ricerca sperimentale in casi particolari.

Valutazione multidisciplinare

La decisione terapeutica viene presa nell’ambito del gruppo multidisciplinare dedicato a tale patologia. Presso il nostro centro ogni singolo caso viene discusso collegialmente all’interno del gruppo multidisciplinare in cui sono coinvolti tutti gli specialisti che si dedicano alla patologia (oncologo, radioterapista, chirurgo, radiologo, medico nucleare, endoscopista, patologo). La decisione presa dal gruppo viene successivamente condivisa con il paziente ed i familiari nell’ambito del colloquio clinico.

Nel caso in cui la decisione terapeutica preveda un trattamento chemioterapico oppure chemio-radioterapico concomitante, il paziente entra nell’iter oncologico-radioterapico. Al termine della cura vengono ripetute le indagini di ristadiazione e presa la decisione terapeutica successiva in base alla risposta ottenuta.

Una volta che la decisione terapeutica indirizzi invece alla chirurgia il paziente viene avviato al percorso chirurgico.

Chirurgia

L'Istituto Oncologico Veneto è Centro regionale di riferimento per la chirurgia delle malattie dell’esofago (neoplasia dell’esofago e della giunzione esofago-gastrica).
Il percorso chirurgico è caratterizzato da diversi aspetti. Oltre alla ben nota preparazione anestesiologica, che prevede la valutazione della funzionalità respiratoria, cardiaca e metabolica, il paziente viene preso in carico anche dal nutrizionista e dallo psicologo, che valutano la condizione psicofisica generale basale e mettono in atto eventuali interventi mirati a migliorare tale condizione in previsione dell’atto chirurgico. Le neoplasie esofago-gastriche si associano nel 60%-80% dei casi ad uno stato di malnutrizione legato a diversi fattori, tra cui il difficoltoso transito del cibo, il cambiamento delle abitudini alimentari, l’aumentata richiesta metabolica. Il nutrizionista ha un ruolo chiave nella valutazione delle necessità del paziente e nella correzione delle carenze con interventi mirati atti a correggere specifici deficit nutrizionali ed a migliorare lo stato metabolico in previsione della chirurgia. Lo psico-oncologo riveste un ruolo di supporto per il paziente ed i familiari aiutandoli nel percorso di accettazione della malattia oncologica, gestione dell’ansia legata alla diagnosi, alle incertezze sul futuro, al timore del percorso terapeutico proposto.

L’intervento chirurgico per le neoplasie dell’esofago e del cardias prevede l’asportazione dell’organo (resezione esofagogastrica) e la sua sostituzione con lo stomaco tubulizzato o più raramente, nei casi in cui lo stomaco non sia utilizzabile, del colon. Tale intervento è chiamato Esofagectomia con Esofagogastroplastica oppure Esofagocolonplastica. Tale procedura prevede due accessi chirurgici, addominale e toracico, nel caso di neoplasie localizzate a livello dell’esofago inferiore o della giunzione esofagogastrica, oppure tre accessi, addominale, toracico e cervicale, nei casi di neoplasie dell’esofago toracico superiore o medio.

Tecnicamente, il tempo addominale consiste nella dissezione del cardias e dell’esofago inferiore, nell’asportazione dei linfonodi locoregionali e nella preparazione dello stomaco che, dalla sua forma originale, viene “tagliato e cucito” per dargli una forma tubulare, simile a quella dell’esofago. La parte di stomaco resecata è più o meno grande a seconda dell’estensione della neoplasia dalla giunzione esofagogastrica allo stomaco. Il secondo tempo chirurgico prevede l’asportazione dell’esofago toracico e delle linfoadenopatie mediastiniche locoregionali e la sutura tra l’esofago toracico superiore e lo stomaco tubulizzato, confezionando la cosiddetta “Esofagogastroplastica toracica”.

Quando è necessario spingere la dissezione esofagea verso l’alto per neoplasie localizzate a livello dell’esofago toracico superiore l’intervento prevede anche un accesso chirurgico cervicale per isolare l’esofago nella sua porzione cervicale e confezionare l’anastomosi con lo stomaco a questo livello. Tale intervento è definito “Esofagectomia totale con ricostruzione mediante Esofagogastroplastica cervicale”.

Allo IOV sono utilizzate tecniche di chirurgia mininvasiva, prediligendo l’accesso laparoscopico a quello laparotomico classico dell’esofagectomia. Ormai molteplici studi multicentrici hanno dimostrato una riduzione delle complicanze respiratorie postoperatorie ed una riduzione della degenza postoperatoria nei pazienti trattati con questo accesso.

Il percorso postoperatorio prevede una riabilitazione intensiva fin dalla prima giornata: ove possibile l’estubazione avviene in sala operatoria ed il paziente già in serata è vigile ed autonomo dal punto di vista respiratorio. Nei giorni successivi la mobilizzazione è molto precoce, prevedendo l’uscita dal letto già dalla seconda giornata e i primi passi dalla terza giornata postoperatoria. Una particolare attenzione viene posta anche alla riabilitazione respiratoria, che viene intrapresa fin dal primo giorno allo scopo di prevenire le complicanze postoperatorie di tipo broncopolmonare.

Alla ripresa dell’alimentazione per via orale dopo l’intervento il paziente viene ripreso in carico dal nutrizionista che imposta un preciso schema di rialimentazione anche per il domicilio. Per le prime settimane è molto importante mantenere una dieta morbida e a pasti piccoli e frazionati, per non sollecitare eccessivamente le suture e non sovradistendere lo stomaco toracizzato.