Nonostante il declino dell’incidenza, il tumore gastrico rimane tra i più importanti problemi di salute in oncologia. Questa neoplasia rappresenta, infatti, il 4% di tutte le neoplasie in entrambi i sessi ed è al sesto posto come incidenza (13.7 casi/100.000 individui) e al quarto posto come mortalità (10.3 decessi/100.000). A livello mondiale rappresenta la quinta neoplasia incidente tra gli uomini (19.5 casi/100.000) e la settima tra le donne (9.3 casi/100.000).
In Italia si stimano circa 14.500 nuovi casi ogni anno e si piazza al quinto posto come incidenza negli uomini (5% di tutte le neoplasie) e al sesto posto nelle donne (3%), mentre in Veneto come incidenza è circa il 9° tumore negli uomini e l’11° nelle donne.
I tumori dello stomaco originano nella maggior parte dei casi dalla mucosa ghiandolare (la parte più interna della parete gastrica) e sono per lo più adenocarcinomi mentre altri istotipi tumorali sono rari (GIST, sarcomi, linfomi, forme neuroendocrine). L’adenocarcinoma, crescendo, coinvolge dapprima i linfonodi loco-regionali adiacenti lo stomaco e solo più tardivamente può invadere organi vicini, come il pancreas, il colon, la milza ed il fegato. Attraverso il sangue può poi metastatizzare in organi distanti, come polmone e fegato, oppure, con meccanismi diversi, si può estendere al peritoneo, una delle sedi più frequenti e spesso causa di inoperabilità della malattia.
I principali fattori di rischio per lo sviluppo del tumore gastrico sono:
La maggiore possibilità di prevenire il tumore dello stomaco consiste quindi nell’eradicazione dell’infezione da Helicobacter pilori, nel limitare nella dieta i cibi considerati parte dei fattori di rischio, incrementando quelli protettivi (dieta mediterranea). È inoltre importante l’astensione dal fumo, il controllo endoscopico periodico nelle forme familiari e nei soggetti sottoposti a resezione gastrica per ulcera.
Lesioni in stadio precoce possono decorrere del tutto asintomatiche e venire diagnosticate in corso di endoscopia eseguita per altri motivi. Possono insorgere sintomi generali come stanchezza, inappetenza, febbricola, perdita di peso oppure sintomi correlati alla sede del tumore: difficoltà di digestione, eruttazioni postprandiali, senso di ripienezza precoce, generalmente più frequenti quando il tumore origina al passaggio esofago-stomaco (cardias) o al passaggio stomaco-duodeno (piloro). Nausea, dolore gastrico, vomito, ematemesi (sangue vomitato) e melena (sangue digerito nelle feci) sono in genere segni di una malattia più avanzata.
Gli esami per la diagnosi consentono di caratterizzare la malattia dal punto di vista cellulare e di stabilirne l’origine mentre la stadiazione permette di definire l’estensione di malattia sia a livello locale che a distanza. Vengono individuati 4 stadi sulla base dei criteri "TNM" che tengono conto della grandezza del tumore (T), dell'eventuale coinvolgimento dei linfonodi loco-regionali (N) e della presenza di metastasi a distanza (M). Essi comprendono:
La terapia del tumore gastrico varia a seconda delle condizioni generali del paziente, degli esami ematochimici, della sede e dell’estensione del tumore. La terapia di scelta è rappresentata dalla chirurgia, che spesso, però, non può essere attuata per le frequenti diagnosi in fase avanzata. In questo caso il paziente deve essere valutato per un trattamento sistemico.
La gestione delle neoplasie gastriche richiede la competenza di diverse figure specialistiche (patologo, oncologo medico, chirurgo, medico nucleare, gastroenterologo, radiologo, nutrizionista, radioterapista, psicologo) ed è cruciale che – come avviene allo IOV – tali figure cooperino nell’ambito di un gruppo multidisciplinare dedicato che stabilisca una strategia terapeutica globale adatta al singolo paziente. La decisione presa dal gruppo viene successivamente condivisa con il paziente ed i familiari nell’ambito del colloquio clinico.
Se la decisione terapeutica è di tipo chirurgico il paziente viene avviato al relativo percorso; se la decisione prevede un trattamento chemioterapico oppure chemio-radioterapico antecedente la chirurgia, il paziente entrerà nell’iter oncologico-radioterapico. Al termine della cura verranno ripetute le indagini di ristadiazione e presa la decisione terapeutica successiva in base alla risposta ottenuta.
Il percorso chirurgico è caratterizzato da diversi aspetti. Oltre alla ben nota preparazione anestesiologica (valutazione della funzionalità respiratoria, cardiaca e metabolica) allo IOV il paziente viene preso in carico anche dal nutrizionista e dallo psicologo, che valutano la condizione psicofisica generale e mettono in atto eventuali interventi mirati a migliorare tale condizione in previsione dell’atto chirurgico.
Il nutrizionista ha un ruolo chiave nella valutazione delle necessità del paziente e nella correzione delle carenze con interventi mirati atti a correggere specifici deficit nutrizionali ed a migliorare lo stato metabolico in previsione della chirurgia.
Lo psico-oncologo riveste un ruolo di supporto per il paziente ed i familiari aiutandoli nel percorso di accettazione della malattia oncologica, gestione dell’ansia legata alla diagnosi, alle incertezze sul futuro, al timore del percorso terapeutico proposto.
L’entità dell’asportazione chirurgica è in funzione dell’estensione della malattia. Nelle forme più iniziali, dove la neoplasia si limita agli strati più superficiali della parete gastrica e non sono riconoscibili linfonodi malati, l’asportazione endoscopica della lesione può essere sicura e curativa e rappresentare pertanto la strategia di scelta.
L’indicazione standard nei tumori invasivi (che sono la maggioranza) è la rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale) a seconda della sede e dell’estensione della neoplasia all’interno dello stesso. In tutti i casi è opportuno rimuovere sempre un ampio margine di tessuto sano per evitare che la neoplasia possa riformarsi localmente.
Parte integrante del trattamento chirurgico è l’asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale elevata possono essere sede di malattia. In casi selezionati, l’intervento può essere condotto con un approccio laparoscopico che permette di eseguire le medesime manovre chirurgiche con un intervento meno invasivo.
Il percorso postoperatorio prevede una riabilitazione intensiva fin dalla prima giornata. La mobilizzazione è molto precoce, prevedendo l’uscita dal letto già dalla prima giornata post-operatoria. Particolare importanza viene data al un rapido recupero motorio, per il quale è attivo un servizio di fisiokinesiterapia mirata se il paziente avesse necessità di particolari cure.
Una particolare attenzione viene posta anche alla riabilitazione respiratoria, che viene intrapresa fin dal primo giorno allo scopo di prevenire le complicanze postoperatorie di tipo broncopolmonare.
Alla ripresa dell’alimentazione orale dopo l’intervento il paziente viene ripreso in carico dal nutrizionista che imposta un preciso schema di rialimentazione e pasti frazionati anche per il domicilio.
Nelle situazioni in cui il tumore appare localmente molto esteso e giudicato non asportabile completamente, la chemioterapia può essere attuata prima della chirurgia con la finalità di ridurre la neoplasia e renderla asportabile con maggiori chance di radicalità.
La chemioterapia viene spesso utilizzata come trattamento precauzionale dopo la chirurgia laddove l’esame istologico abbia individuato dei fattori di rischio per la ricomparsa del tumore (estensione del tumore primitivo, presenza di linfonodi locoregionali con presenza di cellule neoplastiche, ect).
Nei pazienti che presentino metastasi a distanza, la chemioterapia rappresenta il trattamento di scelta. I farmaci che più spesso vengono utilizzati sono rappresentati dai derivati del platino (cisplatino, oxaliplatino), fluoropirimidine (5-fluorouracile, capecitabina orale), taxani, irinotecano, in diverse combinazioni.
Una delle attività dell’Istituto Oncologico Veneto consiste nel disegno e nello sviluppo di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’utilizzo controllato di nuovi farmaci o strategie terapeutiche non ancora approvate ufficialmente. Tali protocolli possono prevedere l’utilizzo di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o farmaci biologici, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è opportuno che il paziente si rivolga al proprio medico di fiducia.
La radioterapia è indicata in casi selezionati e dopo discussione multidisciplinare: può avere una indicazione in caso di chirurgia non radicale (con residuo sul letto gastrico); può essere considerata come trattamento precauzionale dopo chirurgia radicale in combinazione alla chemioterapia; può limitare l’estensione locale di malattia a scopo anche sintomatico, in caso di disturbi correlati alla compressione o infiltrazione degli organi sani vicini o a sanguinamento. Con le nuove tecniche a disposizione, quali la radioterapia a modulazione d’intensità (IMRT) o la radioterapia stereotassica, vi è la possibilità di erogare dosi più elevate di radiazioni con minori effetti collaterali.
Per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico, particolare attenzione viene posta al primo controllo postoperatorio, dopo due settimane, per poter seguire al meglio il recupero sia dal punto di vista nutrizionale, che riabilitativo muscolare e respiratorio. La discussione multidisciplinare viene quindi riaggiornata con l’esito dell’esame istologico definitivo e viene presa dal gruppo la decisione terapeutica successiva, di ulteriore trattamento oncologico, radioterapico, o solo follow-up.
Nei pazienti sottoposti a trattamento curativo il follow up periodico ha lo scopo di identificare precocemente le recidive, in particolare quelle che possono ancora essere suscettibili di trattamento radicale, e di monitorare lo stato nutrizionale del paziente.
I controlli includono esame clinico, comprensivo del peso corporeo, esami ematochimici, biomarcatori tumorali ed esami strumentali comprensivi di EGDS con periodicità stabilita dal curante sulla base dello stadio della malattia, dei trattamenti eseguiti e dell'eventuale sintomatologia del paziente.
Il tumore dello stomaco è uno dei tumori che più frequentemente si associano a malnutrizione, con ripercussioni sulla qualità di vita e sulla risposta ai trattamenti. È necessario, quindi, associare all'iter diagnostico-terapeutico anche una valutazione nutrizionale con eventuale adeguato intervento di counseling o di supplementazione/integrazione. A tale scopo è presente in Istituto un ambulatorio dedicato.
Nella malattia avanzata, l’attivazione precoce delle cure simultanee permette una gestione multidimensionale e multidisciplinare (tra oncologo, nutrizionista, palliativista e psicologo), per la gestione dei sintomi e l’individuazione dei bisogni del paziente e della famiglia in un’ottica di continuum terapeutico nei vari setting assistenziali (ambulatorio, day-hospital o reparti di degenza, hospice e Cure Palliative domiciliari) e nelle varie fasi evolutive della malattia.
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