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Carcinoma dell’esofago

Carcinoma dell’esofago

Il tumore esofageo e della giunzione esofagogastrica è l’ottava neoplasia in termini di incidenza a livello mondiale con 456.000 nuovi casi nel mondo all’anno (Globocan 2012) e il sesto tumore come causa di morte. L’incidenza nel sesso maschile è doppia rispetto al femminile e riguardo all’età, aumenta dopo i 45 -50 anni e presenta una media a 66 anni. In Italia si stimano circa 2000 nuovi casi all’anno (AIOM 2018). In Italia le regioni con maggiore incidenza sono il Trentino, il Friuli Venezia Giulia e la Lombardia.

Principalmente, a seconda della cellula da cui prende origine, si distinguono il carcinoma squamoso dell’esofago (squamocellulare o spinocellulare, più frequente a livello toracico) e l’adenocarcinoma (che insorge più frequentemente nell’esofago inferiore-cardias).

Prevenzione

In Europa i fattori di rischio principali individuati sono:

  • l’alcol, in quanto aumenta il rischio di carcinoma squamoso dell’esofago;
  • il tabacco, responsabile di un terzo dei tumori all’esofago e che, se assunto insieme all’acol, aumenta di 100 volte il rischio di carcinoma squamoso dell’esofago;
  • precedenti patologie esofagee (acalasia, sindrome di Plummer-Vinson e lesioni da caustici) costituiscono potenziali pre condizioni per carcinoma esofageo;
  • una dieta ipercalorica, il consumo di bevande o cibi molto caldi e lo scarso apporto di fibre, frutta e vegetali concorrono direttamente o indirettamente all’insorgenza dell’adenocarcinoma;
  • il reflusso gastro-esofageo e la sua complicanza più severa, l’Esofago di Barrett, sono fattori di rischio per l’adenocarcinoma. A questo proposito, alcuni fattori come l’incremento di peso e il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (dovuti ad alcuni alimenti come ad esempio i grassi o il cioccolato) favoriscono il reflusso gastro esofageo.

Sintomi

Lesioni in stadio precoce possono decorrere del tutto asintomatiche e venire diagnosticate in corso di endoscopia eseguita per altri motivi. Negli stadi più avanzati di malattia il sintomo principale è la disfagia (difficoltà al transito del bolo alimentare) che può associarsi a perdita di peso, rigurgito, senso di peso in regione epigastrica. In alcuni casi si può associare il dolore toracico irradiato posteriormente in regione retroscapolare, la disfonia (abbassamento di voce) se è presente compressione o infiltrazione dei nervi ricorrenti, la tosse se è presente un coinvolgimento della via respiratoria.

Diagnosi

L’esame diagnostico più importante è l’esofagogastroduodenoscopia che permette di evidenziare la presenza di una massa o un’ulcerazione a livello dell’esofago o della giunzione esofagogastrica. L’esame istologico consente la diagnosi definitiva. Come già menzionato, i tipi istologici più frequenti sono due: il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma. I tumori squamosi possono associarsi dal 10 % al 30% dei casi a tumori sincroni otorinolaringoiatrici.

Una volta ottenuta una diagnosi di certezza, la diagnostica successiva è costituita da indagini che permettono di stadiare la neoplasia, cioè capirne esattamente l’estensione locale e a distanza. La diagnostica di secondo livello prevede dunque la TAC torace-addome con mezzo di contrasto, L’Ecoendoscopia esofagea, la Visita ORL e broncoscopia nei casi di tumori squamosi. La PET viene eseguita in casi particolari o nell’ambito di protocolli di studio.

Cura

L’insieme delle metodiche strumentali sopracitate permette di ottenere la stadiazione della neoplasia che si può presentare come tumore precoce, neoplasia locoregionale, neoplasia localmente avanzata, neoplasia diffusa.

Le neoplasie precoci, localizzate allo strato più superficiale dell’esofago (la mucosa) possono essere trattate con l’asportazione endoscopica se le caratteristiche della lesione sono tali da permettere una resezione completa e radicale.

Nei casi di infiltrazione della sottomucosa, in assenza di segni di coinvolgimento linfonodale l’intervento chirurgico è la prima scelta.

Quando le indagini dimostrano un quadro di malattia localmente avanzato, per dimensioni ed estensione in profondità della neoplasia e presenza di coinvolgimento linfonodale il trattamento di scelta è la chemioterapia o chemioradioterapia preoperatoria.

In caso invece di malattia estesa ad altri organi il trattamento di prima linea è chemioterapico, secondo protocolli standard o all’interno di protocolli di ricerca sperimentale in casi particolari.

Valutazione multidisciplinare

La decisione terapeutica viene presa nell’ambito del gruppo multidisciplinare dedicato a tale patologia. Presso il nostro centro ogni singolo caso viene discusso collegialmente all’interno del gruppo multidisciplinare in cui sono coinvolti tutti gli specialisti che si dedicano alla patologia (oncologo, radioterapista, chirurgo, radiologo, medico nucleare, endoscopista, patologo). La decisione presa dal gruppo viene successivamente condivisa con il paziente ed i familiari nell’ambito del colloquio clinico.

Nel caso in cui la decisione terapeutica preveda un trattamento chemioterapico oppure chemio-radioterapico concomitante, il paziente entra nell’iter oncologico-radioterapico. Al termine della cura vengono ripetute le indagini di ristadiazione e presa la decisione terapeutica successiva in base alla risposta ottenuta.

Una volta che la decisione terapeutica indirizzi invece alla chirurgia il paziente viene avviato al percorso chirurgico.

Chirurgia

L’Istituto Oncologico Veneto è Centro regionale di riferimento per la chirurgia delle malattie dell’esofago (neoplasia dell’esofago e della giunzione esofago-gastrica).
Il percorso chirurgico è caratterizzato da diversi aspetti. Oltre alla ben nota preparazione anestesiologica, che prevede la valutazione della funzionalità respiratoria, cardiaca e metabolica, il paziente viene preso in carico anche dal nutrizionista e dallo psicologo, che valutano la condizione psicofisica generale basale e mettono in atto eventuali interventi mirati a migliorare tale condizione in previsione dell’atto chirurgico. Le neoplasie esofago-gastriche si associano nel 60%-80% dei casi ad uno stato di malnutrizione legato a diversi fattori, tra cui il difficoltoso transito del cibo, il cambiamento delle abitudini alimentari, l’aumentata richiesta metabolica. Il nutrizionista ha un ruolo chiave nella valutazione delle necessità del paziente e nella correzione delle carenze con interventi mirati atti a correggere specifici deficit nutrizionali ed a migliorare lo stato metabolico in previsione della chirurgia. Lo psico-oncologo riveste un ruolo di supporto per il paziente ed i familiari aiutandoli nel percorso di accettazione della malattia oncologica, gestione dell’ansia legata alla diagnosi, alle incertezze sul futuro, al timore del percorso terapeutico proposto.

L’intervento chirurgico per le neoplasie dell’esofago e del cardias prevede l’asportazione dell’organo (resezione esofagogastrica) e la sua sostituzione con lo stomaco tubulizzato o più raramente, nei casi in cui lo stomaco non sia utilizzabile, del colon. Tale intervento è chiamato Esofagectomia con Esofagogastroplastica oppure Esofagocolonplastica. Tale procedura prevede due accessi chirurgici, addominale e toracico, nel caso di neoplasie localizzate a livello dell’esofago inferiore o della giunzione esofagogastrica, oppure tre accessi, addominale, toracico e cervicale, nei casi di neoplasie dell’esofago toracico superiore o medio.

Tecnicamente, il tempo addominale consiste nella dissezione del cardias e dell’esofago inferiore, nell’asportazione dei linfonodi locoregionali e nella preparazione dello stomaco che, dalla sua forma originale, viene “tagliato e cucito” per dargli una forma tubulare, simile a quella dell’esofago. La parte di stomaco resecata è più o meno grande a seconda dell’estensione della neoplasia dalla giunzione esofagogastrica allo stomaco. Il secondo tempo chirurgico prevede l’asportazione dell’esofago toracico e delle linfoadenopatie mediastiniche locoregionali e la sutura tra l’esofago toracico superiore e lo stomaco tubulizzato, confezionando la cosiddetta “Esofagogastroplastica toracica”.

Quando è necessario spingere la dissezione esofagea verso l’alto per neoplasie localizzate a livello dell’esofago toracico superiore l’intervento prevede anche un accesso chirurgico cervicale per isolare l’esofago nella sua porzione cervicale e confezionare l’anastomosi con lo stomaco a questo livello. Tale intervento è definito “Esofagectomia totale con ricostruzione mediante Esofagogastroplastica cervicale”.

Allo IOV sono utilizzate tecniche di chirurgia mininvasiva, prediligendo l’accesso laparoscopico a quello laparotomico classico dell’esofagectomia. Ormai molteplici studi multicentrici hanno dimostrato una riduzione delle complicanze respiratorie postoperatorie ed una riduzione della degenza postoperatoria nei pazienti trattati con questo accesso.

Il percorso postoperatorio prevede una riabilitazione intensiva fin dalla prima giornata: ove possibile l’estubazione avviene in sala operatoria ed il paziente già in serata è vigile ed autonomo dal punto di vista respiratorio. Nei giorni successivi la mobilizzazione è molto precoce, prevedendo l’uscita dal letto già dalla seconda giornata e i primi passi dalla terza giornata postoperatoria. Una particolare attenzione viene posta anche alla riabilitazione respiratoria, che viene intrapresa fin dal primo giorno allo scopo di prevenire le complicanze postoperatorie di tipo broncopolmonare.

Alla ripresa dell’alimentazione per via orale dopo l’intervento il paziente viene ripreso in carico dal nutrizionista che imposta un preciso schema di rialimentazione anche per il domicilio. Per le prime settimane è molto importante mantenere una dieta morbida e a pasti piccoli e frazionati, per non sollecitare eccessivamente le suture e non sovradistendere lo stomaco toracizzato.

Follow up

Dopo la dimissione particolare attenzione viene posta al primo controllo postoperatorio, dopo due settimane, per poter seguire al meglio il recupero sia dal punto di vista nutrizionale, che riabilitativo muscolare e respiratorio. I più frequenti disturbi legati all’intervento sono il senso di ripienezza postprandiale (mangio e mi sento subito sazio), le eruttazioni, saltuariamente il reflusso mattutino se ci si dimentica di mantenere sollevata la testiera del letto o se si è consumato un pasto eccessivo la sera precedente.

La discussione multidisciplinare viene quindi riaggiornata con l’esito istologico definitivo e viene presa dal gruppo la decisione terapeutica definitiva di ulteriore trattamento oncologico, radioterapico, o solo follow-up.

Qualità di Vita

Fin dalla diagnosi e lungo tutto il percorso di cura il paziente riceve dei questionari da compilare su vari aspetti della qualità di vita. Questo permette, oltre che comprendere al meglio come, con quali e quante criticità la singola persona viva la situazione attuale, anche di mantenere sempre attivi protocolli di studio atti a comprendere quali siano i disturbi che affliggono maggiormente i pazienti ed indirizzare gli sforzi terapeutici in quegli specifici ambiti.

Presso lo IOV è attivo un ambulatorio della UOC Chirurgia oncologica delle vie digestive dedicato alla patologia esofagea ove si effettuano le prime visite e i controlli, garantendo la continuità assistenziale con un preciso programma di follow up oncologico e chirurgico. Il nutrizionista e lo psico-oncologo afferenti alla UOC sono sempre a disposizione qualora si manifestassero delle precise necessità in questo ambito.

AMBULATORI/GRUPPI MULTIDISCIPLINARI

Sperimentazioni Cliniche

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