Il mieloma multiplo è un tumore del midollo osseo causato dalla proliferazione incontrollata di una famiglia particolare di cellule, le plasmacellule, che hanno il compito di produrre le immunoglobuline, cioè gli anticorpi, che sono proteine indispensabili per la difesa dalle infezioni.

Il mieloma è una malattia rara: rappresenta infatti circa l’1 per cento di tutti i tipi di tumori. L’incidenza del mieloma è di 3-4 casi ogni 100 mila abitanti per anno. È una malattia più frequenta nell’età avanzata e l’età media alla diagnosi è circa 70 anni. Può insorgere tuttavia anche in età più giovane: il 10 per cento dei casi ha meno di 50 anni, il 2 per cento meno di 40 anni.

Le cause del mieloma non sono note e gli esatti meccanismi che ne regolano il comportamento sono ancora in via di definizione. Anche se si sono osservati casi di mieloma nella stessa famiglia, il mieloma non è una malattia ereditaria.

Prevenzione

Non essendo note le cause del mieloma, non è possibile individuare né atteggiamenti da adottare né indagini da eseguire come screening per prevenire l’insorgere della malattia.

Un caso particolare è quello dei soggetti con diagnosi di MGUS (gammopatia monoclonale a significato indeterminato): si stima che, ogni anno, l’uno per cento di essi sviluppi mieloma multiplo, un rischio più elevato rispetto alla media. La MGUS è un’evenienza molto comune, in particolare nei soggetti di età superiore a 50 anni. Di solito la si riscontra, casualmente, a seguito di controlli periodici o di esami eseguiti in relazione ad altre patologie. Indicativamente ogni sei mesi, quindi, i soggetti con diagnosi di MGUS dovranno eseguire esami di routine (sangue, urine, etc.) per verificare l’evoluzione della MGUS e l’eventuale comparsa dei sintomi del mieloma: ad oggi purtroppo non è possibile prevenire questa evoluzione ma soltanto stimare la probabilità che essa si manifesti.

Sintomi

In circa il 30 per cento dei pazienti il mieloma viene riscontrato casualmente, dopo che gli esami del sangue hanno messo in evidenza alcune alterazioni come l’anemia, l’ipercalcemia e l’insufficienza renale.

Negli altri casi, il sintomo che più frequentemente porta il paziente dal medico è la presenza di dolore osseo continuo, che viene alleviato poco dai farmaci di uso comune. Tale dolore è di solito circoscritto in una zona ben precisa, più spesso a livello della colonna vertebrale, del bacino e della teca cranica. Essendo questi i sintomi tipici della malattia, essi vengono definiti dalla letteratura internazionale come sintomi CRAB, dove C sta per calcemia, R per insufficienza renale, A per anemia e B per dolore osseo. Più recentemente sono stati aggiunti altri tre criteri legati alla percentuale di infiltrazione midollare di plasmacellule, il rapporto tra le catene leggere libere circolanti kappa e lambda e le alterazioni radiologiche in risonanza magnetica (biomarcatori di malignità) a integrazione della diagnosi di mieloma multiplo sintomatico.

In qualche occasione la diagnosi avviene in seguito a fratture, che nei soggetti con mieloma sono più frequenti a causa della fragilità delle strutture ossee. In altri casi ancora i sintomi sono la stanchezza prolungata, la maggiore predisposizione alle infezioni, debolezza o confusione mentale dovuta a ipercalcemia, alterazioni metaboliche o riduzione della diuresi causate da insufficienza renale e sintomi neurologici provocate da una compressione del midollo spinale.

Diagnosi

La diagnosi richiede in primo luogo l’esecuzione di una biopsia e di un aspirato di midollo per valutare il numero di plasmacellule presenti. Si tratta di una manovra che si esegue in regime ambulatoriale e richiede pochi minuti. Dopo un’adeguata anestesia locale viene prelevata, tramite un ago, qualche goccia di sangue midollare dalle ossa del bacino, a paziente in posizione supina o di fianco; successivamente si preleva anche un piccolo frammento osseo (circa 1-2 cm) per la diagnosi istologica. La manovra, anche se un po’ fastidiosa, non è molto dolorosa e il paziente, dopo adeguata medicazione, nel giorno stesso del prelievo può riprendere le sue normali attività.

Altre indagini diagnostiche prevedono l’effettuazione di un prelievo di sangue, la raccolta delle urine, una radiografia dello scheletro e, in caso di necessità, una risonanza magnetica nucleare (RMN) o una tomografia assiale computerizzata (TAC) della colonna vertebrale o di altre sedi e l’esecuzione di una tomografia e emissione di positroni (PET).

Una volta ottenuti i risultati il medico sarà anche in grado di classificare il tipo di mieloma, secondo le sue varianti (mieloma secernente, mieloma micromolecolare, mieloma non secernente, plasmocitoma solitario, leucemia plasmacellulare, mieloma “smouldering” o indolente) e le eventuali indicazioni alla terapia.

Cura

Il mieloma multiplo è una malattia indolente, cioè a lenta evoluzione; solo in casi particolari, soprattutto nelle fasi più avanzate della malattia, il decorso può essere più aggressivo. Il decorso è comunque assai variabile da soggetto a soggetto; di norma si alternano periodi più o meno lunghi di remissione dopo i trattamenti e ricadute, che si fanno più ravvicinate nel corso degli anni per la minore risposta ai farmaci.

Oggi il mieloma multiplo ha molte possibilità di trattamento e la combinazione dei farmaci disponibili accompagnata o meno da trapianto autologo di midollo osseo è in grado di ottenere periodi molto lunghi di remissione.

Non tutti i pazienti con diagnosi di mieloma multiplo devono essere trattati. In caso di malattia indolente, priva di sintomi, infatti, si può proseguire con controlli frequenti e visite ambulatoriali, riservando il trattamento al momento della comparsa dei sintomi CRAB. In questo caso la scelta del trattamento dipenderà, oltre che dal modo in cui la malattia si presenta, dall’età del paziente e dalle sue condizioni di salute, valutando la presenza di eventuali altre patologie, ad esempio di tipo cardiovascolare o neurologico, che possono limitare l’utilizzo di alcuni farmaci.

Per individuare il trattamento più adatto, allo IOV i pazienti vengono valutati in ambulatorio dall’oncologo e dall’ematologo; in caso di presenza di lesioni ossee la valutazione multidisciplinare coinvolge anche il radioterapista e l’ortopedico. I pazienti di età superiore ai 65 anni sono inoltre sottoposti a valutazione geriatrica multidimensionale.

Nel paziente di nuova diagnosi la terapia prevede l’utilizzo di combinazioni di farmaci chemioterapici e biologici includenti il melphalan, il bortezomib, la thalidomide e il desametasone. Nei pazienti in buone condizioni e solitamente di età inferiore a 65 anni (in casi particolari, secondo giudizio del medico, anche 70 anni) il trattamento permette di consolidare il risultato ottenuto con il trapianto di midollo, seguito poi da una terapia di mantenimento con Lenalidomide. In caso di recidiva di malattia, accanto a farmaci ormai consolidati come la Lenalidomide o il Carfilzomib, farmaci di seconda generazione rispetto a Thalidomide e Bortezomib rispettivamente, va sicuramente citata la possibilità dell’utilizzo del primo anticorpo monoclonale rivolto contro le plasmacellule tumorali, il Daratumumab.

Nei pazienti che presentano lesioni ossee, alla chemioterapia si associa l’utilizzo di bisfosfonati ed eventualmente della radioterapia, per ridurre il dolore o come unico trattamento del plasmocitoma solitario. In caso di fratture vertebrali il paziente viene valutato anche per l’intervento di vertebroplastica, cioè un’iniezione di sostanze cementanti.

Queste terapie sono generalmente ben tollerate dal paziente e gli eventuali effetti collaterali possono essere tenuti sotto controllo attraverso un’adeguata profilassi, motivo per cui il paziente è sottoposto a uno stretto monitoraggio da parte del medico. Uno degli effetti collaterali più comuni è la depressione midollare che può comportare la necessità di trasfusioni di globuli rossi e piastrine e di una terapia antibiotica e antivirale a scopo preventivo.

Follow up

Dopo il termine del programma di terapia, vengono eseguite visite di controllo trimestrali con la valutazione degli esami del sangue e del profilo proteico. Gli esami strumentali come TAC, PET o Risonanza Magnetica verranno eseguiti solo in caso di comparsa di dolori ossei.