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Carcinosi peritoneale

Carcinosi peritoneale

Con carcinosi peritoneale generalmente s’intende la diffusione di un tumore dall’organo di origine al peritoneo, la membrana sierosa che riveste internamente la cavità addominale. Tale condizione è relativamente frequente negli stadi avanzati di molte neoplasie del tratto digerente come il tumore del colon, dell’appendice, dello stomaco, del pancreas, delle vie biliari e dell’apparato ginecologico, come il carcinoma dell’ovaio.

Più raramente la carcinosi peritoneale può essere legata alla trasformazione maligna di cellule stesse del peritoneo. È il caso del mesotelioma, la cui incidenza annuale si attesta sui 2 casi per milione di abitanti e risulta in costante aumento a causa dell’esposizione all’amianto negli anni precedenti.

Sintomi

La carcinosi peritoneale si presenta con sintomi alquanto subdoli e vaghi. I più frequenti sono la perdita di peso, il dolore addominale e l’anoressia, associati o meno a un progressivo aumento della circonferenza addominale (dovuto alla stessa crescita tumorale o alla presenza di liquido “ascitico” reattivo). L’evoluzione della carcinosi è sempre legata alla comparsa di uno stato occlusivo che incide in modo considerevole sulla qualità di vita e sulla sopravvivenza dei pazienti affetti.

Diagnosi

La carcinosi peritoneale può essere la manifestazione iniziale di un tumore addominale oppure essere notata durante le visite di controllo periodiche di pazienti già trattati.
La diagnostica migliore nella valutazione della carcinosi peritoneale è rappresentata dalla tomografia assiale computerizzata (TAC). Essa permette una buona definizione del numero e delle dimensioni dei noduli peritoneali presenti e valuta le caratteristiche di eventuali metastasi nel fegato e nei polmoni. I risultati della TAC vengono spesso approfonditi con l’esecuzione di una tomografia a emissione di positroni (PET).

Un altro esame diagnostico rilevante è la laparoscopia, cioè l’esplorazione con una videocamera della cavità addominale. L’esecuzione di questo esame richiede l’anestesia generale; va quindi riservato ai casi in cui TAC e PET non abbiano sciolto tutti i dubbi, oppure ai casi in cui sia necessario prelevare un nodulo peritoneale per sottoporlo a esame istologico.

Cura

Fino a pochi decenni fa la carcinosi peritoneale era ritenuta una condizione incurabile, per la quale si proponeva la sola chemioterapia sistemica associata a terapie palliative e di supporto. L’introduzione dei concetti di peritoneo come organo e della carcinosi come malattia loco-regionale ha rivoluzionato l’approccio terapeutico a questa condizione clinica.

L’asportazione chirurgica macroscopicamente radicale della malattia peritoneale associata ad una chemioterapia intraperitoneale si è dimostrata efficace nel prolungare l’intervallo libero di malattia e di aumentare le percentuali di guarigione in casi selezionati. Questo trattamento multimodale unisce chirurgia citoriduttiva (Cytoreductive Surgery, CRS) e chemioterapia ipertermica intraperitoneale (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC) ed è entrato a pieno diritto nell’offerta terapeutica dei pazienti con carcinosi peritoneale. Esso trova attualmente indicazione nel trattamento dei seguenti tipi istologici:

  • mesotelioma peritoneale
  • pseudomyxoma peritoneale (origine dall’appendice)
  • carcinosi di origine colo rettale
  • carcinosi di origine ovarica
  • carcinosi di origine gastrica

Questo trattamento per la carcinosi peritoneale sfrutta la sinergia fra chirurgia, calore e chemioterapia. La tecnica prevede innanzi tutto di asportare nel modo più radicale possibile tutti i noduli peritoneali visibili (chirurgia citoriduttiva) attraverso l’utilizzo di particolari elettrobisturi ad alto voltaggio. In alcuni casi, per carcinosi che coinvolgano in modo massivo un determinato distretto addominale, è necessario eseguire anche delle resezioni intestinali e di alcuni organi addominali (milza, fegato, utero, ovaie).

Al termine dell’intervento chirurgico, rimanendo in sala operatoria, viene applicata la chemioterapia intraperitoneale per eliminare eventuali residui microscopici e “lavare” la cavità addominale. Questa particolare chemioterapia, detta chemioterapia intraperitoneale ipertermica, utilizza farmaci che vengono assorbiti in minima parte dall’organismo e possono dunque essere impiegati con dosaggi decisamente elevati, evitandone gli effetti collaterali. La chemioterapia intraperitoneale è effettuata in condizioni di ipertermia (portando, cioè, la temperatura del corpo al di sopra dei limiti normali) poiché è stato dimostrato che il calore potenzia l’effetto dei farmaci e presenta esso stesso un effetto tumoricida diretto. Per tale fase si utilizza una macchina dedicata che ha lo scopo di creare un circolo a flusso e temperatura costanti all’interno della cavità addominale della durata di circa 60 minuti.

Terminato l’intervento, il paziente è generalmente trattenuto per 24 ore in terapia intensiva, per un migliore monitoraggio dei parametri vitali. Il tempo di degenza post-operatorio può variare dai 10 ai 30 giorni a seconda dell’importanza della procedura eseguita e della capacità di ripresa delle funzioni intestinali del paziente. Il tasso di complicanze attese è in stretta relazione con l’esperienza del centro che esegue l’intervento ed è in linea con quello di altri interventi ad alta complessità sulle vie digestive.

Come per tutte le procedure di una certa complessità, che impiegano apparecchiature speciali, è stato ampiamente dimostrato che il trattamento combinato di chirurgia e chemioipertermia dà i migliori risultati nei centri oncologici con maggiore esperienza. Lo IOV offre questo trattamento dopo l’attenta valutazione di ogni singolo caso da parte di un gruppo multidisciplinare del quale fanno parte chirurghi, oncologi, patologi, radiologi e medici nucleari specializzati.

Altre opzioni

La possibilità di eseguire l’intervento di chirurgia citoriduttiva per via laparoscopica seguita dalla chemioterapia ipertermica intraperitoneale (HIPEC laparoscopica) è una delle innovazioni che la UOC Chirurgia oncologica delle vie digestive propone in casi selezionati, con basso carico di malattia o a scopo profilattico in pazienti con tumori ad alto rischio di sviluppare carcinosi.
A scopo palliativo viene proposta la chemioterapia pressurizzata intraperitoneale, meglio nota come Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy, PIPAC. È una tecnologia che permette il trattamento di noduli peritoneali con provata efficacia e sicurezza. Si tratta di una metodica chirurgica che viene eseguita in laparoscopia, in regime di ricovero breve e che può essere ripetuta in diverse sedute grazie alla sua elevata tollerabilità e basso impatto sulla qualità di vita dei pazienti trattati.

Riabilitazione oncologica

La chirurgia citoriduttiva + HIPEC ha sicuramente un impatto funzionale (lenta ripresa delle normali funzioni vitali, transitorie menomazioni ed effetti collaterali) e può causare un significativo deterioramento delle condizioni psico-fisiche del paziente, comportando una condizione di stanchezza, debilitazione ed affaticamento fisico e psicologico. Allo IOV siamo consapevoli che la cura non deve limitarsi al “trattamento della malattia” ma necessita di un costante supporto prima, durante e dopo il trattamento, garantendo al paziente e ai suoi familiari benessere psico-fisico e la migliore qualità di vita possibile. Per tale motivo è disponibile un team di specialisti dedicati (fisiatri, fisioterapisti, nutrizionisti e psicologi) in grado di seguire il paziente in tutto il percorso.

Tutti i pazienti sottoposti a intervento vengono discussi in ambito multidisciplinare oncologico al fine di valutare la necessità di trattamenti oltre alla chirurgia. Nella fase precoce di riabilitazione e in quella successiva di follow up il paziente viene seguito negli ambulatori chirurgici con personale dedicato.

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