Il mesotelioma pleurico maligno è una neoplasia che colpisce il mesotelio pleurico, la membrana che riveste i polmoni. È dimostrata la relazione causale tra questa malattia e l’esposizione professionale, residenziale o domestica all’asbesto (amianto), le cui fibre – specie quelle più lunghe e sottili, in grado di raggiungere i bronchioli terminali e gli alveoli dei polmoni – inducono un processo infiammatorio cronico.
L’incidenza del mesotelioma pleurico è relativamente rara ma in progressivo aumento in seguito al lungo periodo di latenza – talora anche di 30-50 anni – tra l’esposizione ad asbesto e la manifestazione clinica della malattia. In Italia, dove la produzione e l’utilizzo di amianto sono stati banditi nel 1991, il numero di nuovi casi stimati nel 2016 ammonta a 1.500 nel sesso maschile e 400 nel sesso femminile (dati AIRTUM 2016). Nel nostro paese è attivo un sistema nazionale di sorveglianza del mesotelioma pleurico attraverso la segnalazione obbligatoria, i cui dati confluiscono nel Registro nazionale mesoteliomi (ReNaM).
Al rischio individuale di sviluppare il mesotelioma pleurico può contribuire anche una predisposizione genetica che rende i soggetti portatori più vulnerabili.
Esistono tre principali tipi di mesotelioma pleurico, a seconda della morfologia delle cellule tumorali:
- epitelioide (il più frequente);
- sarcomatoide;
- bifasico (composto da cellule epitelioidi e sarcomatoidi in percentuali variabili).
Sintomi
Il mesotelioma pleurico maligno si manifesta solitamente tra la quinta e la settima decade di vita. Il paziente affetto tipicamente giunge all’osservazione del medico in presenza di versamento pleurico (80% dei casi) e dei sintomi a esso correlati, tra cui dolore in sede di parete toracica (60%) e dispnea da sforzo (50-70%). Nel corso della malattia il versamento pleurico si manifesta nel 95% dei pazienti. Possono essere presenti sintomi costituzionali quali calo di peso e senso di debolezza, anche se, solitamente, essi compaiono in una fase più avanzata della malattia.
Diagnosi
La maggior parte dei mesoteliomi è scoperta inizialmente con una radiografia del torace che mostra un’anomalia pleurica e ampio versamento pleurico monolaterale. L’associazione di tomografia assiale computerizzata (TAC) e tomografia e emissione di positroni (PET) rappresenta il metodo più adeguato per la diagnosi e la valutazione prognostica e della risposta al trattamento in pazienti affetti da mesotelioma pleurico maligno.
Tra le procedure invasive, utilizzate per il prelievo di materiale cito-istologico, si preferiscono la toracoscopia video-assistita (VATS) e la toracotomia. Nel corso dell’intervento di toracoscopia sono usualmente eseguiti drenaggio di eventuale versamento pleurico, pleurodesi chimica (procedura di iniezione di talco nel cavo pleurico, al fine di prevenire le recidive di versamento pleurico) e biopsie pleuriche. Il tessuto prelevato viene analizzato dall’anatomopatologo per stabilire se si tratta di mesotelioma pleurico oppure di metastasi pleurica di neoplasia insorta in altra sede (ad esempio, adenocarcinoma polmonare).
Cura
Il trattamento del mesotelioma pleurico maligno è spesso ottenuto da un approccio multidisciplinare nel quale chemioterapia, radioterapia e chirurgia sono integrate per garantire un buon controllo locale e a distanza della malattia.
La resezione chirurgica di mesotelioma pleurico maligno è possibile in una piccola percentuale di pazienti ed è strettamente correlata all’esperienza chirurgica. Generalmente la chirurgia è indicata nell’ambito di un programma terapeutico multimodale, integrata a chemioterapia (preoperatoria) ed eventuale radioterapia (postoperatoria).
Due sono le principali procedure chirurgiche utilizzate:
- pleurectomia/decorticazione, che offre una significativa asportazione della cotenna tumorale liberando il polmone intrappolato.
- pneumonectomia extrapleurica, che prevede la resezione completa di pleura, polmone, pericardio, diaframma e dissezione sistematica linfonodale.
Dopo la pneumonectomia extrapleurica, la radioterapia serve a migliorare il controllo locale della malattia. In particolare, la radioterapia a intensità modulata (IMRT, intensity-modulated radiotherapy) sembra essere particolarmente promettente nell’ottenere un buon controllo locale, proteggendo gli organi a rischio adiacenti quali cuore e fegato. Il trattamento radioterapico del mesotelioma pleurico maligno assume un ruolo palliativo in presenza di sintomatologia dolorosa conseguente a infiltrazione della parete toracica.
Negli anni più recenti, l’incremento della casistica ha portato alla conduzione di studi clinici con nuove classi di farmaci (antiangiogenici, immunoterapici, farmaci anti-mesotelina, trattamenti con trabectedina), alcuni dei quali stanno introducendo promettenti novità terapeutiche.
Follow-up
Non ci sono chiare linee guida sulle tempistiche e durata del follow-up nei casi di mesotelioma pleurico. La frequenza e durata dei controlli clinici e strumentali sarà stabilita dal team multidisciplinare dedicato in relazione a caratteristiche istologiche e stadio della patologia iniziale e dal trattamento integrato effettuato.